慢性骨髄性白血病に関するよくある質問と回答 2: CML をどのように治療しますか?

質問 5: CML と診断されたら、なぜできるだけ早く薬を服用する必要があるのですか?

回答：CML は、慢性期（初期）、移行期（中期）、急性転化期（後期）に分けられます。

幸いなことに、ほとんどの患者は早期段階で CML と診断されます。国内外の臨床投薬データにより、早期投薬が最も効果的であり、病気をよりよくコントロールできることが確認されています。病気が進行期や急性転化期に入ると、白血病の生物学的特徴が変化し、治療がより困難になり、薬物療法で良好な結果を得ることも難しくなります。武漢協和病院血液科 李衛明

慢性期の患者の中には、特別な薬剤を使用しなくても、深刻な不快症状を経験せず、2～3年以内に気分が良くなる人もいます。そのため、効能は良いが価格が比較的高いチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）などの薬剤を服用したがりません。あるいは、初期段階でTKI薬を服用し、症状が改善するにつれて自由に服用を中止したり、投与量を減らしたりします。これらすべての行動は病気を悪化させ、中期および後期段階に突入させる可能性があり、その時点では薬物療法で満足のいく結果を得ることが困難になります。

質問6: 慢性骨髄性白血病は治癒できますか?

回答: この質問には単純に「はい」または「いいえ」で答えることはできません。

同じ患者に対しても、異なる医師がそれぞれの臨床経験に基づいて異なる治療法を使用します。治療法が異なれば治癒率も異なり、もちろん失敗のリスクも異なります。

同じ治療でも、個人によって治療効果が異なる場合があります。

患者と医師が協力すれば、CML のほとんどをより適切にコントロールでき、場合によっては治癒できると個人的には信じています。

たとえば、骨髄移植は現在、CML を治療するより優れた手段として認識されています。慢性期の患者に対する骨髄移植の治癒率は約80％に達します。

もちろん、骨髄移植にも一定の前提条件があります。一方では、患者は比較的若く（50歳未満）、他方では適合するドナー（できれば兄弟）がいなければなりません。同時に、数十万ドルの資金援助も必要となる（患者の状態、ドナー適合性などの要因に応じて、少なくとも約25万元）。

しかし、拒絶反応、感染、出血などの移植に伴う合併症により、移植失敗率は依然として20％近くあり、移植失敗は患者の命を落とす危険があることを意味すると言わざるを得ません。

もう一つの最も広く使用されている治療法は、チロシンキナーゼ阻害剤（TKI）の使用です（第1世代の薬はイマチニブ、第2世代の薬はニロチニブとダサチニブ、第3世代の薬は海外ですでに市販されています）。臨床データでは、数年間投薬治療を受けた患者の約 50% が深い寛解を達成できることが確認されており、これらの患者のうち少数は投薬を中止して「臨床治癒」または「治療なしの寛解」を達成できます。

インターフェロン、シタラビン、ヒドロキシウレアなどの他の治療法は、慢性骨髄性白血病に対して基本的に良い効果がありません。

Q7: CMLと診断された後、どれくらい生きられますか?

回答: 10 年以上前にチロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) が登場して以来、CML の治療は大きく進歩しました。

米国の最新の権威ある臨床データによると、TKI で治療された患者 (15 歳から 85 歳までのすべての年齢層) の 5 年生存率は一般人口と同じで、約 90% に達します。

つまり、CML患者が標準化された方法でTKI治療を使用できれば、患者の約90％が長期生存が可能になり、CMLは悪性腫瘍疾患から、高血圧や糖尿病と同様に進行を制御できる一般的な慢性疾患へと変化します。

しかし、「良好な治療効果」の前提は、薬剤の標準化された合理的な使用であることを強調する必要があります。薬の投与量を標準化する必要がある。投与量が不十分であったり、投与量を恣意的に減らしたりすると、効能に影響を及ぼします。薬の副作用は正しく適切に治療されなければなりません。臨床経験が豊富な医師は、薬剤の使用や副作用への対処をより適切に判断し、把握することができます。最後に、定期的かつタイムリーなモニタリングは、副作用を検出し、治療計画をタイムリーに調整するのに役立ちます。

簡単に言えば、合理的かつ標準化された治療とモニタリングが保証されている限り、大多数の患者は長期間生存することができます。

Q8: 慢性骨髄性白血病と診断された後、チロシンキナーゼ阻害剤（イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブなど）を使用する必要はありますか？

回答: 質問 3 で述べたように、ph 染色体転座が CML の根本的な原因です。結果として生じる BCR/ABL 融合遺伝子とそれによってコードされるタンパク質は、チロシンキナーゼ活性の増強を引き起こし、これが CML の病因となります。

チロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) の分子的作用メカニズムは、ATp の競合阻害剤として作用し、チロシンキナーゼ (TK) のリン酸化を阻害し、BCR-ABL の発現を阻害することで、腫瘍細胞の増殖を防ぎ、死滅に導くことです。

イマチニブは世界初の分子標的薬であり、慢性骨髄細胞に正確に作用し、正常細胞への影響がほとんどありません。効能が優れているだけでなく、副作用も少なくなります。

質問 7 で述べたように、現在 TKI で治療されている患者の 90% は長期生存できます。服用が簡単で副作用も少ないため、患者は通常通り仕事や生活を送ることができます。国内外のCMLの診断と治療に関する現在の権威ある医療ガイドラインでは、CML治療の第一選択薬としてチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を推奨しており、治療効果が良好でない場合には他の治療選択肢を用いるべきであるとされています。

Q9: TKI 治療にかかる費用を支払う余裕がない場合、CML を治療する他の方法はありますか?

A: 質問 6 で述べたように、骨髄移植は選択肢の 1 つであり、CML を治癒する可能性が高くなります。しかし、特定の前提条件や関連する合併症のため、移植は現在、TKI が効果がない場合の第二選択治療オプションとしてのみ使用されています。

より強力な第二世代の薬であるニロチニブとダサチニブも現在市場に出回っています。最近海外で発売されたいくつかの第三世代医薬品が、まもなく国内市場に参入することになる。 TKI が無効であるか、または耐えられない副作用がある場合、最初に検討すべきことは別の TKI への切り替えです (第 1 世代の薬剤であるイマチニブから第 2 世代の薬剤であるニロチニブまたはダサチニブへの切り替えなど)。それでも効果が悪い場合は骨髄移植を検討します。

TKI が登場する前は、骨髄移植が受けられない患者には、一般的にインターフェロン + 低用量シタラビンによる治療が推奨されていました。この治療法のコストはTKIよりも低く、その有効率は約30％で、治癒や投薬中止はおろか、TKIの効力にはるかに劣ります。

安価な経口薬（ヒドロキシウレアなど）による治療しか選択できない非常に貧しい患者が依然として存在します。この治療法により、増加した白血球数を減らし、血液の流れを正常化し、脾臓を縮小し、ある程度の表面的な治療効果を達成することができます。しかし、上記の質問 5 で述べたように、CML は慢性期、移行期、急性転化期に分けられます。特別な薬剤を使用しなくても、急性転化期に入る前に2～3年間慢性期を維持できる患者もいます。ヒドロキシウレアは白血球を減らすことはできますが、病気の進行を抑制する効果はありません。この薬の使用によってもたらされる一時的な症状の緩和は、患者の病気に対する認識を容易に麻痺させ、病気の進行を遅らせる可能性があります。

幸いなことに、国産のTKI薬が市場に出回っており、多くの地域でTKI（第1世代と第2世代）が徐々に医療保険の償還リストに含まれるようになっています。これらは間違いなく、患者が TKI 治療を受けることを選択するのに役立つでしょう。

Q10: チロシンキナーゼ阻害剤（イマチニブ、ニロチニブ、ダサチニブなど）が標的治療薬とみなされるのはなぜですか?効能はどのようなものですか?

回答: 「標的型」とは、TKI が正常細胞への影響を抑えながら CML 細胞を正確に標的にできることを意味します。したがって、効果はより高く、副作用はより少なくなります。

質問 7 で述べたように、現在 TKI で治療されている患者の 90% は長期生存できます。また、服用が簡単で副作用も少ないため、患者は通常通り仕事や生活を送ることができます。国内外のCMLの診断と治療に関する現在の権威ある医療ガイドラインでは、CML治療の第一選択薬としてチロシンキナーゼ阻害剤（TKI）を推奨しており、治療効果が良好でない場合には他の治療選択肢を用いるべきであるとされています。

国内外の臨床データにより、第2世代TKI薬のニロチニブとダサチニブは、第1世代薬のイマチニブよりも早く、より深い治療効果を達成できることが確認されています。より多くの患者が生き延び、薬の服用をやめることができるかどうかは、今後の研究の方向性です。

Q11: インド産イマチニブは慢性骨髄性白血病の治療に使用できますか?

回答: 私は個人的に、患者がCMLの治療にインドの薬を使用することに強く反対します。インドで医薬品を購入する手段は合法ではなく、したがって正式なものではありません。偽造薬（例えば、成分がヒドロキシウレアやデンプンなど）も多くあるため、病気の進行を遅らせる可能性があります。

質問 12: 現在、第一世代のチロシンキナーゼ阻害剤としてイマチニブが 2 つ、第二世代の薬剤としてニロチニブとダサチニブが 2 つあります。どれを選ぶべきでしょうか？回答: 第一世代の薬剤であるイマチニブは、最も早く市販された TKI であり、最も長い間使用されてきました。膨大な臨床データによりその優れた治療効果が確認されています。一方、国内の医療保険償還リストに現在含まれているTKIのほとんどはイマチニブであり、第二世代の薬剤はごく少数の省でのみ償還が可能です。そのため、中国ではイマチニブが依然としてCMLの初期治療の第一選択肢となっています。

治療過程において、患者は医師とのコミュニケーションと協力に注意を払い、医師の指導のもとで標準化された方法で薬を使用するとともに、病状の変化を正確に監視するために、医師の指示に注意を払い、それに厳密に従って各種検査を受ける必要があります。

質問9で述べたように、第2世代の薬剤であるニロチニブとダサチニブはイマチニブよりも早く、より深い治療効果を達成することができ、より多くの患者が生存し、薬剤の服用を中止できるようになる可能性があります。現在、海外のCML治療ガイドラインでは、第二世代の薬剤であるニロチニブ、ダサチニブ、イマチニブも第一選択薬として挙げられています。イマチニブが患者に効果的でない可能性があることを示唆する指標があり、患者の経済状況が良好で第2世代の薬剤の治療費を支払う余裕がある場合、または生活の質に対する要求が高く、将来的に投薬を中止する可能性を高めたいと考えている場合は、第2世代の薬剤を第一選択肢として検討することができます。

質問 13: チロシンキナーゼ阻害剤 (TKI) には重篤な副作用がありますか?副作用は何ですか？回答：TKI は慢性骨髄細胞を標的とする分子標的薬であるため、正常細胞への影響が少なく、副作用も少なくて軽く、一般的に深刻なものではありません。しかし、少数の患者では（特に投薬初期には）重篤な副作用が現れることもあるため、医師の指示に従って適切な検査を適時に実施し、副作用を監視することが非常に重要です。 TKI の副作用は、A) 血液学的副作用、すなわち白血球、赤血球、血小板の減少に分けられます。 B) 発疹、浮腫、筋けいれん、心血管イベントなどの非血液学的副作用。 C) 生化学的異常（ビリルビン、血糖値、リパーゼ、トランスアミナーゼなどの生化学的指標の異常を含む）。

しかし、異なる TKI には同様の副作用がありますが、発生率は異なります。